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懸壺濟世 - 黃開泰首頁
病機與臨床·下篇·第二章·肢體關節疼痛
2017-05-08
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    肌肉、筋骨、關節疼痛等,屬于《素問·痹論》的范疇,第二版《中醫大辭典》和2002年高校教材《中醫內科學》明確為痹病。病是具有自身病機特征、在一定時間過程中具有相對穩定性的病機過程,痹就是具有這樣的病機過程的一種疾病。痹字反映了一種異常的生命機制-阻礙、凝滯、不通暢,《景岳全書》:“痹者閉也,以血氣為邪所閉,不得通行而病也?!薄峨s病證治》:“閉塞不通謂之痹”。風、寒、濕等是痹之病邪,肢體、筋骨、關節疼痛或麻木是痹的反應,經絡氣血等阻礙、凝滯、不通暢是痹的疾病本質。

    臨床癥狀確認

    痹病的臨床癥狀,以肢體關節肌肉疼痛、腫脹、麻木為特點。中醫自古就有痛風之名,《類證治裁》:“痛風,痛痹之一證也,其痛有常處?!薄额櫴厢t鏡》:“痛痹者,疼痛苦楚,世稱痛風,白虎歷節是也?!敝嗅t文獻的痛風不同于西醫的痛風,雖然臨床癥狀和痹病基本相同,也主要表現為肢體關節的疼痛,但其病機性質、傳變規律和痹病完全不同。西醫痛風以血尿酸升高為依據,伴腳趾、踝關節等部位掣痛,中醫痛風指關節疼痛,著而不移,疼痛劇烈者。

    痹病的臨床癥狀是多樣的,或游走疼痛而無定所,或疼痛劇烈難忍,或痛而沉重倦怠,或熱痛且腫大發紅,或關節變形頑麻而痛,大多遇寒、吹風、冒濕加重,久病尪痹,則多形體消瘦,身體羸弱。形態醫學的風濕熱病,有的具有類似于痹病的表現,有醫家將其歸之于熱痹。

    形態醫學的痛風與飲食有明顯關系,若飲食不當則疼痛加重,飲食得當則疼痛緩解,痹病沒有明顯的飲食聯系。痛風疼痛沒有固定之處,多見于下肢膝以下關節及其周圍組織,腳踝、趾頭或掣痛,或刺痛,或伴有紅腫,多為突發性疼痛,晝輕而夜重,甚則足不能履地,行走困難;有的痛點游走不定,有的固定而局部紅腫灼熱,手不可觸,可有液體滲出。久病則氣血漸虧,疼痛可能減輕,若日久不愈,病邪發生有形傳變,在皮下、關節等處形成硬結如李、如鴿子蛋,稱之為痛風石。

    臨床病機求證

    痹病是一個較大的疾病?!端貑枴け哉摗罚骸八^痹者,各以其時,重感于風寒濕之氣也”,“風寒濕三氣雜至,合而為痹”,具有“五藏皆有合,病久而不去者,內舍于其合也”的傳變規律,次一級的痹病種類較多,分類各不相同。

    按照病邪分,有“風氣勝者為行痹,寒氣勝者為痛痹,濕氣勝者為著痹也”三類;按照發病時間和起病部位分,有“以冬遇此者為骨痹,以春遇此者為筋痹,以夏遇此者為脈痹,以至陰遇此者為肌痹,以秋遇此者為皮痹”五類。若按其傳變分,“骨痹不已,復感于邪,內舍于腎”則為腎痹,“筋痹不已,復感于邪,內舍于肝”則為肝痹,“脈痹不已,復感于邪,內舍于心”則為心痹,“肌痹不已,復感于邪,內舍于脾”則為脾痹,“皮痹不已,復感于邪,內舍于肺”則為肺痹?!峨s病證治》:“骨痹則重著不能曲,脈痹則血凝不能流,筋痹則屈曲不能伸,肉痹則頑木不仁,皮痹則肢麻腫痛。如煩滿喘咳則痹客于肺;煩心嗌干則痹客于心;多次數小便,腹滿如懷妊,夜臥則驚,乃痹客于肝;泄積善脹,尻以代踵,脊以代頭,乃痹客于腎;倦怠嘔沫,上為大塞,則痹客于脾?!?br />
    肢體筋骨關節等外周組織,應屬五藏,經絡血脈網絡其間,營衛氣血濡養其中,肝腎調和、經絡通暢、血脈充實,則筋骨強而關節利,五藏失調、經絡阻滯則外邪客之發為疼痛,是為痹病。痹病分類雖多,傳變各異,但相互聯系、彼此關聯?!夺t衡》:“風痹、寒痹、濕痹者,指病之因;行痹、痛痹、著痹者,言病之狀;肝、心、脾、肺、腎痹者,病之所屬;筋、脈、肉、皮、骨者,病之所在?!北圆儆谕飧屑膊?,以外邪侵襲為動因,祛邪外出為法則,故自古痹病的辨證論治,比較重視病邪之辨,辨風寒濕邪之多少,寒熱虛實之輕重,由內而外以祛其邪。

    痹病是邪從外來,使外來之邪仍然從外而出,是治愈疾病、阻止傳變的基本原則?!蹲C治匯補》:“風宜疏散,寒宜溫經,濕宜清燥,審虛實標本治之,有余則發散攻邪,不足則補養氣血?!北圆《嘤袣庋澨?,若要阻斷傳變,則當攻補兼施,補則斷邪“內舍其合”之路,攻則促使病邪向外而出,如獨活寄生湯。

    游走身痛者,多風,宜養血活血而祛風;痛而兼脹走竄者,多氣滯,宜理氣行氣而和血。風邪盛者,疼痛游走左右上下,痛無定處,脈多浮緊,治療重在祛風,可用小續命湯;寒邪盛者,疼痛劇烈,痛楚不移,脈多緊弦,宜烏頭湯,或當歸四逆湯加川烏、草烏;濕痹手足沉重,倦怠而懶動,脈來濡緩,用麻黃加術湯、麻杏苡甘湯加味,或九味羌活湯加生薏仁;熱痹者關節紅腫熱痛,多伴有發熱口渴尿黃,用白虎加桂枝湯。

    痹病初起勿忘祛邪,根據邪正的虛實情況,既不忘補正氣之虛,防止病邪深入傳變,又須疏散皮肉筋骨關節之邪,開邪出路。個人臨床體驗,痹病少有典型的行痹、著痹、痛痹,骨節疼痛而風寒濕的特征不明顯,純粹邪實者少,正虛而邪犯者多,故常用參芪、當歸、白芍、杜仲、桑寄生之類補肝腎、益氣血。痹之病邪不是單一的,是風寒濕合而為患,各有偏重而已,故治療分主次,祛風則參以散寒除濕,散寒則參以除濕祛風,除濕則參以祛風散寒,有熱者則有當清之透之。寒甚者用烏頭、細辛、桂枝,濕甚者加白術、蒼術、薏仁,風甚者用羌活、獨活、防風,熱郁者用忍冬藤、連翹、知母,久病兼瘀則佐以紅花、川芎、桃仁。

    年老患骨關節炎,有腎虛而寒凝者,骨節疼痛并不嚴重,不似痛痹那樣疼痛劇烈,但活動痛作,行走不便,用杜仲、桑寄生、川牛膝等補腎,黨參、當歸、白芍等補氣血,制川烏、制草烏、細辛等破陰凝之寒,采用峻劑緩服之法,一日一次,每次量不宜多。有位六十多歲的女性患者采用這樣的方法治療之后,登山上樓一如常人,多年來每次見面,都一再叮囑我總結總結,好治他人。

    類風濕等尪痹患者,是痹在骨,肝腎虛、陰凝寒阻交錯夾雜,有的疼痛劇烈,有的疼痛較輕,日久指節腫大變形,見效甚難,守補虛瀉實之法,控制病情,日久可能見功。有位40來歲女性類風濕患者,總想立馬見效,跑了許多著名醫院,找了許多著名專家,吃了各種藥物,半年后患上了肺纖維化,后因肺纖維化而亡,需要引起注意。有的抗O高、血沉快的患者,關節疼痛不明顯,應當考慮少陽樞機郁熱,用小柴胡湯加蒲公英、白芍、連翹、當歸等味,或加防風、羌活等疏風于肌表,或加威靈仙、豨簽草等透絡于經脈,視虛實而調方,耐得性子,多可獲愈。

    痛風的病機同樣有閉阻不通,以肢體筋骨關節疼痛為癥狀特征。不同的是,痛風病在水道通調的異常,是內生病邪,不是外來病邪,以水道氣化為論治重點,多為濕熱壅滯,故其筋骨疼痛多在腳踝等下肢。飲食宜忌直接關系痛風療效,飲食不當會促使病邪內生,加重病變。痹病病在經絡筋骨痹阻,是外來病邪,以疏通經絡、祛風散寒除濕為基本治法,則需注意防寒保暖,避免環境中風、寒、濕等的影響,維護筋骨經絡的氣血流暢。

    痛風的水道氣化失常,內生濕熱、下流關節、筋骨之間,責之于脾、腎。在脾,是運化阻礙,不能升清,食濁蘊茵為濕;在腎,是氣化不及,濕無外泄之道,郁積化熱。濕熱之形成,本于飲食無節,肥甘厚味,增加了脾腎因應調節的負擔,使脾腎氣化活動失常,當出者不能出,當升清者不能升,故臨床治療以恢復脾之升清運化、腎之水道通泄為根本,用李東垣的當歸拈痛湯。倘若急性發作,紅腫熱痛,則先用加味蒼柏散以泄其實,癥狀緩解之后,再用當歸拈痛湯鞏固善后。若有瘀血阻滯,加紅花、丹皮、赤芍、丹參等活血涼血行血之品。

    當歸拈痛湯由十六味藥組成,重點在調節升降,其中升麻、葛根升清陽,蒼術、白術健脾;豬苓、澤瀉泄水道,苦參、知母解郁熱,有升有降,共湊清熱利濕、調節氣化之功。有位年近九旬的老人,居住千里之外,患痛風腳踝腫痛,著地則痛加重二天,通過手機處方,與當歸拈痛湯,第二天就腫消痛解。痛風之病,病在藏,是藏腑因應調節異常發生的疾病,治療不在經絡筋骨,而在藏腑氣化,對抗性地壓制、鎮痛,不能從根本上解決問題。藏腑氣化因應調節的恢復,不是一日之功,就是化驗正常、臨床癥狀消失,也不等于水道通調康復,唯有升降機制正常,當升之清氣能升,當泄之濁水能泄,濕熱不再內生,才能真正康復。

    臨床論治宜忌

    痹病,內虛者邪才湊之,邪入阻滯于經絡關節,而成虛實夾雜之證,通痹治療,需要辨肝腎氣血之虛實的多少,或以通為主輔以補益,或補益為主輔以通,如此,則邪去痹通之后,肝腎氣血濡養于筋骨關節之間,就能“正氣存內,邪不可干”。通是痹病治標之法,補才是治本之法。但若病邪盛實,補益又當審慎,防止因補而加重痹阻,當先疏導外邪,邪實祛后,再以補益善后。

    痛風主要為濕熱,是脾腎氣化活動異常的結果,久病之軀,難免深入血絡,形成痛風石等有形之變,故在痛風石未形成之先,可以配合紅花、川芎、歸尾之類活絡利絡。痛風根本在脾腎之氣化活動的康復,水道通之、利之,清升濁降,故要注意藥物的升清降濁、解郁清熱和通利水道的相互協調。

    生活調護

    痹病主要在于保暖防寒,即便熱痹也不能貪涼,貪涼則經絡更易凝滯,夏天也不要接觸涼水,遠離空調之寒氣。適當活動關節筋骨,屈伸、抓握、漫步等,促進筋骨關節的經絡流暢。還可輔助熱敷、針灸、藥浴。

    類風濕、痛風等病為頑疾屬難治,切勿操之過急,通過藏腑氣化、經絡氣血等的恢復,才能達到治療目的。欲速不達、過猶不及,生命因應協調性的康復,往往需要一個過程。

    痛風是濕熱內郁所致,多喜涼而惡熱,飲食調護最為重要,如啤酒、動物內臟、魚、腦、豆類、發酵、海鮮類等食物當屬禁忌,適當多喝水,促使水道通利,有利已生之濕熱從水道泄出。飲食不守禁忌,濕熱內生不絕,病絕不能愈。

    用方(略)

    驗案舉例(略)

    ——病機與臨床·81

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  • 支持黃開泰醫生!
    2019/3/4 22:07:30
  • 有時候真理超越一小步就是謬誤,我也認同。但是真理是主體對客體的統一。在你這里到今天,中醫的很多范疇還無法用語言清楚的表達,人的生命活動還是瞬息萬變的不可預知,你怎么能說你的觀點是科學而不是玄學?
    2019/2/25 21:03:32
  • 如果把你兩次的發言對照看,相信你自己都不知道你想說明啥問題?!爸嗅t是生命醫學,生命是多維時空動態關聯性的生命,因時、因地、因人,有著不同的氣化活動,張仲景特別強調一個“辨”,請問,怎么辨,辨的資料是在書本上呢,還是在活生生的病人身上?”雙引號里面是你的原話。你要說的是時間地點人物不同而產生的“變”。張仲景說的是“辨”。不明白你的“變”與張仲景的“辨”是如何統一的。在你最新的回復里有這樣的話“寒熱溫涼的藥性是不是瞬息萬變,活生生的人的生命是不是瞬息萬變?!彼幍男再|,人的身體狀況瞬息萬變嗎?我也不認為事物是一成不變的?!氨妗钡馁Y料在書本上還是在人身上的問題,根本就是一個問題。張仲景書本上的資料就是人身上的東西。只不過是張仲景把現實的存在變成一個一個的范疇。還是回到我對你的理論的懷疑,如果張仲景的范疇不是對現實的抽象,張仲景的傷寒論就沒有一絲一毫的現實意義,就是無用的垃圾。中醫講陰陽五行那都是對現實的抽象,是前任留給后人實實在在的財富。而不是對現實的瞬息萬變的無奈。中醫是科學,是活人的財富,是前人的耕耘。中醫不是只能意會不可言傳的某些人的“精神”。如果是某些人的“精神”,就是玄學就是巫術。
    2019/2/25 20:51:11
  • 生命的愚昧!春生夏長秋收冬藏,玄嗎?人和動植物都生長在地球上,有沒有共同的地方?寒熱溫涼的藥性是不是瞬息萬變,活生生的人的生命是不是瞬息萬變?中醫講陰陽,六經病變,有常,也有反常,這難道不客觀嗎?人不是死人,不是實驗室里的標本,不一成不變,不變動無常,人有生命之神的調節,有生命之氣的生化,與天相應,與地相應,動與靜都不是絕對的。不過。這不是你的科學頭腦——實驗室理論的俘虜所能了解的。到此為止,你想說什么就放膽說吧,道不同不相為謀,不和你白耗精力了!
    2019/2/25 10:02:17
  • 真理前進一小步就是謬誤,你的說法就是很好的詮釋。
    2019/2/25 9:48:22
  • 看看你言論,人體生理功能的復雜,復雜到不可知的程度了!就是你們這些人把好好的中醫科學搞成了玄學!如果按照你的說法,中醫是生命醫學,生命是多維時空動態關聯性的生命,因時、因地、因人,有著不同的氣化活動。也就是哲學家說的你的兩條腿不會同時踏進同一條河。你上午診脈開藥,下午人的生命活動就會有變化,你的診脈還有啥意義呢?你這不是典型的形而上的不可知論嗎?
    2019/2/25 9:32:53
  • 我不知道你是怎么讀的傷寒論,知道傷寒論辨證論治的精髓是什么嗎?你理解張仲景“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”嗎?自以為是,妄加評判,顯示的是你的無知!你知道《素問》謹守病機,各司其屬的邏輯規則嗎。中醫是生命醫學,生命是多維時空動態關聯性的生命,因時、因地、因人,有著不同的氣化活動,張仲景特別強調一個“辨”,請問,怎么辨,辨的資料是在書本上呢,還是在活生生的病人身上?好好讀讀傷寒論、素問吧。
    2019/2/23 9:54:23
  • 現在我才明白,網上所謂的中醫專家,不過都是釣魚戶名的騙子!
    2019/2/22 15:41:15
  • 仔細看了你的回復,我翻開《傷寒論》看了幾頁。忽然覺得你就是一個不折不扣的騙子。中西文化的傳承,離不開中醫經典書籍。如果按照你的理論,中醫經典書籍就是不折不扣的垃圾。因為按照你的理論不見人就珍病中醫根本做不到。張仲景不可能知道后人身體具體情況,如果按照傷寒論給人治病,就是變相的謀殺!我不知道你去沒去過學校,也不知道你看不看醫書。你的行醫的知識都是老師手把手教你的?我們就不好猜測了。
    2019/2/22 15:38:32
  • 謝謝你!你是正面回答我的問題第一個,非常感動,也非常感謝!再一次的謝謝!
    2019/2/10 11:19:55
  • 很多人都提此類問題。如果我是西醫,按照機械還原論的方法,線性思維邏輯,很好回答,中醫就不一樣了,講究辨證論治,三因制宜為原則,頭痛醫頭腳痛醫腳的還原論不是中醫方法。就一般情況來說,大多是肝腎不足、經絡阻滯,但不足到什么程度,經絡阻滯的淺深,有沒有其它相兼疾病等等,不辨清楚,就不能確定治療。
    2019/2/10 10:16:44
  • 你好,請教先生一個病列,一八十歲男性,突然左腿疼痛不能活動。到醫院說是老年性關節炎。左腿浮腫,膝關節積水。到醫院抽水,第二天右腿出站同樣的癥狀,但是膝關節沒有積水。請問先生這種病怎么治療。
    2019/2/8 21:21:18
評分與評論 真差 一般 值得一看 不錯 太棒了
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草根簡介


1953年出生,主任中醫師,四川省科學城醫院退休。16歲跟師學中醫,通過函授獲得本科學歷,從事臨床四十余年,獲得病人廣泛贊譽,每天門診量50人次左右,發表中醫學術論文四十余篇,出版《中醫之和-辨證論治的生命哲學》專著一部。個人郵箱:huangkaitai@sina.com
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